7月27日，从衡水市政府新闻办举行的职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施情况新闻发布会上获悉，截至2022年6月底，全市享受职工医保普通门诊统筹待遇的人次已达到46.2万，职工医保统筹基金支付3813.1万元，切实减轻了参保职工门诊就医的费用负担。


“今年1月1日起，我市全面落实职工医保门诊共济保障机制。这个机制的核心是，改进个人账户计入办法，建立普通门诊统筹制度。”衡水市医疗保障局党组成员、副局长、二级调研员李红介绍，实施职工基本医疗保险门诊共济保障机制是全面贯彻党中央、国务院和各级党委、政府深化医疗保障制度改革意见的必然要求，是提高基金共济能力和管理效能的重要手段，更是落实坚持以人民健康为中心工作理念的具体体现。


参保职工在衡水市人民医院门诊就医


强化门诊共济保障功能。此次改革，衡水市是在做好群众负担较重的门诊慢特病医疗保障工作的基础上，又将多发病、常见病等普通门诊费用纳入统筹基金报销范围，建立了普通门诊统筹制度，实现了门诊费用的大共济。


参保职工患者在衡水市人民医院门诊就医报销结算


明确了保障范围和支付标准。此次改革，适用于衡水市职工医保全体参保人员，待遇支付向退休人员倾斜。具体支付标准是：普通门诊统筹年度起付标准100元。在职职工统筹基金支付比例为50%，年度最高支付限额为800元；退休人员统筹基金支付比例为60%，年度最高支付限额为1000元。参保职工在省内异地就医时，执行与市域内相同的报销政策；转往省外定点医疗机构门诊就医时，报销比例降低10个百分点。随着基金收入的增加和可支撑能力的增强，衡水市将逐步提高门诊统筹的报销比例和年度最高报销限额。


参保患者在路北街道社区服务中心门诊就医


改进了个人账户计入办法。此次改革，调整了职工医保统筹基金和个人账户结构，改进了个人账户计入办法。在职职工按本人缴费基数2%的个人缴费部分，全部计入个人账户；单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为我市实施改革当年基本养老金平均水平的2%。调整统筹基金和个人账户结构后，个人账户计入的金额有所减少，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员的门诊报销待遇。


参保患者持处方在新兴恒康第一药房门诊购药即时结算报销


做到了普通门诊和门诊慢特病的有效衔接。建立门诊共济保障机制后，参保职工既可以享受普通门诊统筹报销政策，也可以享受门诊慢特病统筹报销政策，更好的解决了参保人员门诊费用的报销问题，进一步提高了参保职工的待遇水平。同时，扩大了个人账户的使用范围，可由个人账户支付家庭成员在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材等发生的应由个人负担的费用。


加强结算与服务管理。参保人员凭本人的医疗保障凭证（社会保障卡、医保电子凭证等）在定点医疗机构门诊就医或购药费用，按规定由个人账户支付或医保报销。加强对个人账户使用、结算等环节的动态审核管理，充分运用智能监控系统、实地稽核、引入第三方监管力量等办法，强化对医疗行为和医疗费用的监管，为参保职工提供高质量的门诊医疗服务，确保基金安全高效、合理使用。　


为积极稳妥推进门诊共济保障机制的实施，让全市参保职工能够在第一时间了解并享受到门诊共济保障政策，衡水市医保局强化组织领导，建立协调机制，狠抓工作落实。他们及时对相关部门、人员开展了政策业务培训，精准解读政策；督促各县市区结合本地实际，按照方便群众的原则，将所有职工医保定点医疗机构都开通了门诊统筹报销服务；按时完成了医保信息结算系统的改造更新，实现了普通门诊费用的即时结算；加强对各县市区和相关定点医疗机构的督导，确保政策及时落地；加大了政策宣传力度，通过多种渠道广泛宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义，主动回应社会关切，积极营造良好舆论氛围。


下一步，衡水市医保局将在优化完善政策，简化规范程序，提升服务水平等方面持续发力，实施更多的医疗保障领域惠民工程，全力推进我市医疗保障事业健康可持续发展。