随着经济社会的发展、科学技术的进步，以及社会人口结构的老龄化，以心脑血管病、高血压病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、骨质疏松、恶性肿瘤等为代表的慢性病已经成为人类健康的主要威胁，其发病率、致残率和病死率都呈明显上升趋势，这类患者需要得到长期的甚至持续终生的医学照顾。这个照顾还包括对其因病而发生的精神层面与社会层面问题的照顾。

全科医学科是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科。

中国医科大学附属第一医院全科医学科主任、中华医学会全科医学分会主任委员于晓松教授曾指出，慢性病的管理，尤其是慢性共病的管理，一定要发挥全科医生的核心职能，充分发挥全科医学的理念。从这一层面讲，慢病的治疗和康复离不开全科医生。今天，我们共同聊聊全科医学科在慢病管理方面的优势。

什么是慢病

慢性非传染性疾病，简称慢病，是影响人类健康发展的重要因素。有资料证实，当今乃至未来10-20年，影响中国人健康、导致死亡的首要因素是慢病。而要迎接慢病的挑战和将面临的困难也是艰巨的，但通过严谨、细致的规划，中国仍有希望引领全球迎战慢病，从而推动国家和经济社会的可持续发展。

中国的主要慢病包括心脑血管疾病、高血压病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病，此外还包括近年来逐渐增加的风湿免疫类疾病、骨科疾病、各系统肿瘤等。

为什么慢病管理如此重要

一份来自世界银行的中国慢病流行趋势调研报告显示，2005年至2015年心血管疾病、中风和糖尿病给中国造成5500亿美元的经济损失，如果不改善慢病应对策略，慢性病带来总体经济损失将非常巨大。反之，中国如果能够在2010-2040年间将心血管疾病死亡率每年降低1%，其产生的经济价值相当于2010年国内生产总值的68%，或多达10.7万亿美元。慢病带来的医疗负担，给个人、家庭以及整个国家的医疗保障体系带来了沉重的经济和社会负担，其实这种负担是可以通过慢病规范管理而减轻的。

中国的慢病风险由何而来

慢病已成为我国城乡居民死亡的主要原因。2018年数据统计，我国城市和农村因慢性病死亡占总死亡人数的比例分别高达85.3%和79.5%。

世界卫生组织调查显示，慢病的发病原因60%取决于个人的生活方式，同时还与遗传、医疗条件、社会条件和气候等因素有关。在生活方式中，膳食不合理、身体活动不足、烟草使用和有害使用酒精是慢性病的四大危险因素。

近年来，我国经济快速发展，生活条件改善，“富贵病”就有了可乘之机。不合理膳食和不良生活方式导致肥胖、高血压、血脂异常等危险因素增多，糖尿病患病率迅猛增长。

另外，我国近3亿人患高血压。知晓率、治疗率、控制率都很低。农村特别是偏僻边远地区的人们，很多都没有量过血压，并不知道自己得了高血压。如果高血压得不到有效控制，那么脑卒中　（脑出血、脑血栓）　还会持续上升。

全科医生慢病管理优势多

医疗的本质是恢复和维护健康，做医疗不能只满足于把疾病治愈，而要通过医疗过程，让患者认识到健康的意义。

从职责范围看，全科医生执行全科医疗的卫生服务，又称家庭医师或者家庭医生，是健康管理服务的主要提供者。全科医生具有独特的态度、技能和知识，能够向家庭的每个成员提供连续性和综合性的医疗，照顾、健康维持和预防服务。全科医生一般是以门诊形式处理常见病、多发病及一般急症的多面手。

从服务患者的时间点看，全科医生和专科医生也有不同。专科医生负责疾病形成以后一段时期的诊治，其宗旨是根据科学对人体生命与疾病本质的深入研究来认识与对抗疾病。而全科医生主要负责健康时期、疾病早期乃至经专科诊疗后无法治愈的各种病患的长期照顾，其宗旨关注的中心是人而不是病，更重视对病人的了解和需求，而不是单单考虑某一疾病。

全科医学能看什么

全科医学重在预防，疾病早防早治，改变习惯，倡导健康生活方式，让群众免于生病、少生病，有病早治疗，慢病做好管理，使之延缓恶化、提高生存质量，减少后遗症，而不是拖到病入膏肓。最大特点是强调对患者的“长期负责式照顾”。重点开展以下几类工作：

1、心脑血管病、高血压病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤等各种慢病的规范管理和定期用药指导；

2、临床常见病、多发病诊断及治疗；

3、老年性疾病、多系统、多脏器的疾病综合治疗；

4、无法确定健康问题或疾病所属专科的病人，尤其初诊病人；有些病人到医院看病因为症状不典型或基础疾病过多，不知道到哪个专科就诊治疗、不知道挂号该挂哪个科室，可以到全科就诊；

5、健康管理，包括常规健康检查及健康咨询、健康评估；

6、心身疾病：表现为没有明确疾病诊断的各种躯体不适感；

7、恶性肿瘤需综合调理及临终关怀者。

总之，全科医学才是群众疾病真正的第一守门人，全科医生是医疗体系的基础和基石。全科医学的防治结合，才是群众真正需要的医疗。

慢病患者如何自我管理

慢病的综合防治，必须依靠政府、专家、公众相结合，媒体、企业、社会齐动员。慢病管理，是一个庞大的系统工程。

作为一名全科医师，我认为对于慢性疾病，做到“三分治疗、七分管控”：医生指导患者及家属与慢病和谐共存，慢病患者日常须做到“按时服药，规律监测，合理膳食，适度运动”。

长期规律服药是控制病情的关键。慢病患者应明确所吃药物的作用，例如主要的降压药、降糖药、抗器官排斥的药物等。遵医嘱选好药物并备足药量，按时按量服药，不能随便停药；密切观察症状变化，如有轻微不适，可向主管医生咨询；若症状较为严重，应及时来医院就诊。

在慢病的健康管理中，对重点指标坚持规律监测十分有意义。患者居家要做好血压、血糖的自我监测。监测血压时，做到每日定时、定体位、定部位、定血压计，即固定测量时间、固定坐位或平卧位、固定左上肢或右上肢、固定使用同一个血压计。

监测血糖时，应避免测量次数不够，一般血糖测量的时间包括：清晨空腹血糖、餐前血糖、餐后2小时血糖、睡前血糖，如有发生凌晨低血糖的，则加测凌晨3点血糖。血糖控制平稳的，可以每周监测1-2天，至少选择餐前、餐后两次监测。

饮食方面，尽量实现食物的多样化，以谷薯类为主、粗细搭配、多吃果蔬，兼食畜禽鱼蛋、奶类、大豆坚果类等。少食油腻、高盐、烟熏及腌制食品。清淡饮食，避免饱餐，一般七分饱即可。

不方便外出的慢病的老年患者，可以在室内适度适量运动，保持体能、增强抵抗力。高血压、冠心病患者，应避免剧烈运动。对于老年群体，提倡练习“八段锦”。

作者：贡瑞霞 衡水四院全科医学一科主任