随着新业态经济的飞速发展，涌现出外卖员、快递员、网约车司机等一大批新就业形态劳动者，其劳动权益保障、各类维权纠纷也备受社会关注。近日，海口中院审结一起外卖骑手送餐途中发生交通事故受伤，在享受职业伤害保障待遇后，向保险公司申请商业意外保险理赔受阻的典型案例。合议庭经审查认定保险合同的“特别约定”条款未对劳动者进行提示说明，不具有法律效力，充分保障新就业形态劳动者的合法权益。


基本案情


麦某系美团外卖骑手。2023年4月15日，投保人某配送公司在某保险公司处投保了众包骑手意外险，被保险人为麦某。众包骑手意外险保险单约定的保障内容为：意外伤害保险责任（保险金额600000元)、意外医疗保险责任（保险金额50000元)；保险期间自2023年4月15日7时起至2023年4月16日2时止；保费2.5元。该保险单特别约定：除投保人和保险人另有约定外，若被保险人符合《新就业形态就业人员职业伤害保障办法》（以人力资源社会保障部门发布政策为准)中约定的职业伤害情形，保险人不承担被保险人本人人身伤亡的保险金给付责任，包括“死亡赔偿金”“伤残赔偿金”“医疗费用”。


2023年4月15日15时，麦某骑电动自行车刮撞到石墩，发生摔倒受伤的交通事故。麦某受伤后，前往医院治疗，伤情诊断为左腕挫伤左尺桡骨闭合性骨折。经海南某鉴定中心鉴定，麦某的伤残等级为十级。麦某为此支付鉴定费1500元。


2023年4月17日，麦某向海口市人力资源和社会保障局（以下简称海口市人社局）提交职业伤害确认申请。经海口市人社局核实，确认麦某受到的事故伤害属于职业伤害确认范围，予以确认为职业伤害。后麦某收到职业伤害医疗费13591元，一次性伤残补助金60059.12元。


随后，麦某依据众包骑手意外险保险单向某保险公司申请理赔伤残赔偿金未果，遂成讼。


龙华区法院经审理认为，涉案保险单上有关“若被保险人符合《新就业形态就业人员职业伤害保障办法》中约定的职业伤害情形，保险人不承担被保险人本人人身伤亡的保险金给付责任”的特别约定，本质上属于免除保险人责任的条款，在订立保险合同时，保险人应当依法履行提示说明义务，否则将不发生效力。本案中，某保险公司主张其在投保人投保时尽到提示和说明的义务，从其提交的电子邮件截图来看，无法判断相关邮件的发送人、收件人的真实身份和具体信息，邮件本身的内容并未体现某保险公司所称的说明内容，无法证明某保险公司已就案涉免责条款进行了说明。由此，龙华区法院认为某保险公司未就案涉免责条款尽到提示和说明义务，该约定对麦某不产生法律效力，故某保险公司应当依约向麦某支付意外伤害保险金60000元。


某保险公司不服一审判决，上诉至海口中院。海口中院在二审中查明，某配送公司与麦某在美团众包平台签订的《网约配送员协议》约定，某配送公司为了保障麦某配送服务提供过程中的安全，为麦某投保意外险，麦某如约承接一单及以上订单，每日需支付3元保险费，该费用从麦某获取的服务费用中予以扣除。


海口中院经审理认为，结合在案证据，麦某系保费的实际支付人，麦某提出保险要求，某保险公司同意承保，双方之间有关意外伤害等保障内容的保险合同成立并生效。现麦某因交通事故致残，向某保险公司申请理赔，某保险公司以其签发的保险单载明的特别约定条款为由拒绝赔付，双方之间争议焦点为该特别约定条款的效力问题。本案中，麦某购买相关保险产品与其可否开展配送业务深度捆绑关联，因此，麦某应当对相关条款具有充分的知情权，否则对其不产生效力。某保险公司自认保险单上的特别约定条款未与麦某进行协商，也未提交证据证明其履行了相应提示说明义务，故该特别约定条款对麦某不产生效力，某保险公司应当依约履行给付保险金义务。


海口中院二审驳回某保险公司的上诉请求，维持原判。


法官释法


本案是新就业形态从业人员享受职业伤害保障待遇后能否获赔商业意外伤害保险的典型案件。《新就业形态就业人员职业伤害保障办法（试行）》系国家为了兜牢无法参加工伤保险的新就业形态劳动者职业伤害保障底线，维护新就业形态劳动者基本权益，在工伤保险制度框架下试行的一种新的保障制度，与工伤保险制度具有相同属性。新就业形态劳动者依法享有相应职业伤害保障待遇。


职业伤害保障与商业意外伤害保险性质不同，亦不冲突。新就业形态劳动者发生相关职业伤害，既有权申请职业伤害保障待遇，又同时有权主张意外伤害保险赔付。若保险公司在保险合同中特别约定了免责条款，即新业态从业人员享受职业伤害保障待遇后不能获赔商业意外伤害保险金，应对该免责条款进行提示说明。如保险公司在投保时未对该特别约定的免责条款进行提示说明，该条款则不发生法律效力。

来源：海口法院融媒体中心