一份温暖的医保“答卷”

——市医疗保障局2022年工作综述

医疗保障工作涉及千家万户，是事关人民群众健康福祉的重大民生工程。

习近平总书记指出，要继续加大医保改革力度，常态化制度化开展药品集中带量采购，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，深化医保基金监管制度改革，守好人民群众的“保命钱”“救命钱”。

2022年，全市医疗保障工作交出了一份怎样的“答卷”？

沉甸甸的数据可以说话：2022年，全市参保人数399.18万人，提前两个月完成省定目标；全市基本医疗保险报销721.18万人次，35.77亿元，大病保险报销34.7万人次、2.37亿元，群众看病就医底气越来越足，幸福指数节节攀升；2022年，我市在全省第一个实现定点医药机构与国家医保平台直连改造率100%，全省率先开通生育保险待遇核定与支付网上申报“跨省通办”，全省率先实现职工医保个人账户家庭共济……多项工作在全省名列前茅，“衡水医保”的金字招牌愈发明亮。

实打实的举措默默作答：2022年，全市医疗保障工作在市委、市政府的正确领导下，积极谋划并着力推进“四项工程”，紧紧围绕年初工作目标，创新谋划了《衡水市医疗保障系统推动医疗机构高质量发展的若干措施》（简称“二十条”），建制度、抓改革、优服务，攻坚克难，勇毅担当，各项医保政策精准落地，惠民举措持续发力，越来越多的群众真切感受到医疗保障制度改革带来的实惠。

攻坚克难

医保待遇升级让百姓有“医靠”

“太好了，我的孩子终于有希望站起来了！感谢国家有了这么好的政策。”日前，得知天价药诺西那生钠由一针近70万元降到3.3万元，纳入医保后个人只需支付1万多元，患有罕见病SMA的患儿小宇（化名）的父母激动不已。

 SMA全称是脊髓性肌萎缩症，这是一种危及全身多系统、可能致死致残的罕见神经疾病，是常染色体隐性遗传，由于脊髓前角及延髓运动神经元变性，导致肌无力和肌萎缩。该病是导致两岁以下婴幼儿死亡的“头号遗传病杀手”。全球唯一一个用于治疗SMA的进口药物诺西那生钠一针价格近70万元，一年要打6针，这对普通家庭来说根本承担不起。

天价药让小宇一家望而却步，可当得知这种药降幅达95%，并纳入医保报销后，全家人喜极而泣，又燃起了希望。

这得益于医保药品目录扩容：2022年1月1日，2021版医保目录顺利在我市落地。74种药品新增进入，品种总数达2860种，其中有67个新增谈判药品。覆盖丙肝、抗感染、造影剂、糖尿病、罕见病（血友病、遗传性血管性水肿、髓性肌萎缩症等）、肿瘤、高血压、抗焦虑、阿尔茨海默症、精神分裂、心律失常、妇科用药、眼科用药、银屑病、肺病等疾病领域。

不单单是医保药品目录扩容，2022年，我市全面提升各项医疗保障待遇水平——

保障范围扩大，群众看病更方便了：积极向省局争取试点，对信息系统进行改造，在全省率先实现职工个人账户的家庭共济，进一步方便了参保人员，提高了个人账户基金的使用效率。市医保局在全市范围内遴选定点零售药店纳入门诊保障范围。实现了电子处方流转，进一步方便了群众就医购药。

筑牢疫情防控医保屏障，群众负担更轻了：六次下调新冠病毒核酸检测等医疗服务项目价格；及时将覆盖新冠肺炎诊疗方案的药品、项目及核酸检测费用纳入医保支付范围，新冠肺炎确诊和疑似患者、住院患者可按有关规定报销，参保人员在定点零售药店购买检测试剂的费用，可使用个人账户支付；及时向新冠定点救治医疗机构拨付医保预付金，并为定点医院原有患者转院开通医保绿色通道；同步做好转院的其他患者费用报销工作，确保患者不因费用问题影响就医、收治医院不因支付政策影响救治。

……

细数一项项令人喜悦的政策，既是我市去年的“医保工作列表”，更是让千家万户老百姓心生温暖的“民生账单”。

“挤干水分”

药耗集采减轻百姓负担

“原来做这样一台关节手术要好几万，对咱老百姓来说负担太重了，就一直拖着没做，现在关节降到了几千块钱，一下省了2万多元，国家政策真是好！”3月20日，市民王先生在市人民医院做了人工髋关节手术，拿到账单，王先生抑制不住内心的激动。

从过去的“用不起”到现在的“放心用”，药品、耗材“集中带量采购”给患者带来了实实在在的好处。

自国家实施药品耗材“带量采购”政策以来，市医保局开展“带量采购降药价”专项行动，不断优化工作机制，创新药品、耗材带量采购降价成果落地模式，集中采购范围不断扩大，采购品种不断增加，享受到药品、耗材“集中带量采购”红利的人越来越多。如今，我市药品、耗材“集中带量采购”已经制度化、常态化，集采药品覆盖化学药、中成药、生物药等领域，集采耗材涉及冠脉介入手术所需的高值耗材及人工关节、人工晶体、高值弹簧圈、硬脑（脊）膜补片、疝补片等高值医用耗材领域。

在充分发挥医疗保障基础性作用的前提下，市医保局发挥医疗保障的杠杆作用和引领作用，不断激发医药服务供给侧活力，通过协同治理，推进医药服务高质量协同发展：

——在全省率先探索实行由医保经办机构与配送企业线上直接结算，解决了集采过程中的资金结算和专项监管难题。“衡水专区”结算监管系统运行以来，医保基金代医疗机构已累计结算约4.5亿元。

——落实医保结余留用奖励机制，精准测算每批次集采降价药品、医用耗材节省的医保基金，切实按政策比例奖励到参与集采的每家医疗机构手中，提升医疗机构和医务人员参与集中采购改革的积极性。2022年，我市共拨付集采结余留用资金8452万元，结余留用资金中的60%-70%直接发给相关医务人员，30%-40%用于医疗机构发展，真正发挥了结余留用资金对医疗机构和医务人员的正向激励和引导作用。

——推行“药店进集采”政策，鼓励定点零售药店参与集中带量采购。日前，我市已组织全市定点零售药店参与国家第八批药品带量采购工作，百草堂、乐仁堂、龙马、鸿兆祥等连锁药房参与了此次报量，打通药房集采“最后一公里”。

截至2022年底，我市共落实国家、省组织的11批337个品种药品和12批49种医用耗材集中采购工作，药品平均降价59%，单个产品最大降幅96%，耗材平均降价74%，单个产品最大降幅95%，年可减轻患者药费负担近6亿元。

披荆斩棘

守好百姓“治病钱、救命钱”

“请准备好药品购进凭证、医保结算票据等资料。”“请提供一下你科室在院人员清单｡”……这是市医保局监管部门工作人员在医药机构开展现场稽查的日常情景，也是该局持续强化执法精度､严谨工作的一个缩影｡

医保基金是老百姓的“治病钱”“救命钱”，医保基金是否安全、高效配置关系到每个参保人的切身利益。如何拧紧医保管理的“水龙头”，防止医保基金“跑冒滴漏”？

去年以来，面对欺诈骗取医疗医保基金的行为，市医保局履行职责，以进行全覆盖检查、完善监管制度两项工作为抓手，着力营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好氛围，确保全市医保基金安全运行。

完善制度体系，系好基金监管“安全带”｡完善衡水市医疗保障基金监管联席会议制度，联合市公安局转发了《省医保局、省公安厅转发国家医保局、公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》，建立了我市医保行政执法与刑事司法衔接工作机制，确定了医保、公安联络员，加强信息沟通，联合办案，形成了基金监管合力。

医保监管信息化、智能监管起实效。在成功完成智能监控示范点建设工作的基础上，依托省医保信息平台积极推广应用“智能监管子系统”和“大数据分析系统”，完善相关规则库，实现医疗服务行为事后百分之百审核；同时逐步过渡到事前提醒、事中预警，将医保智能监控形成闭环。通过推进医保基金监管智能化，构建起切实有效的监管技术防线，有效规范医疗服务行为，维护参保群众合法权益。

细化监管措施,把好基金监管“方向盘”。该局大力开展医保基金监管集中宣传月活动,通过演讲比赛、召开新闻发布会、公开征集欺诈骗保线索、曝光典型案例、发放宣传册等形式,广泛宣传医疗保障相关法律法规,加大欺诈骗保典型案件的曝光力度;采取智能监管、日常监管、专项稽查的方式,形成以多形式检查审核､大数据监管为依托,社会监督、行业自律、个人守信的全方位监管格局｡

潜心磨练

医保服务更有“温度”

“血液病用药能在药店买？”“是的。”

“能走医保报销吗？”“可以。”

“价格贵吗？”“都是‘国谈药’，完全执行国家医保谈判价格。”

近日，血液病患者马阿姨向市区乐仁堂药店的工作人员提出了一连串的问题，得到满意回答后，她决定拿着医生的处方在该药房购买海曲泊帕乙醇胺片。

“以前每次开药都需要去大医院提前排队挂号，而且医院人多拥挤，还要在各个科室之间奔波，太累了。现在能就近到药店购买，真是太方便了！”马阿姨坦言。随着去年我市国谈药品“双通道”政策落地，不仅破解了部分谈判药品“进院难”问题，同时增加了患者用药的便捷性和可及性，可谓一举多得。

“买药方便又快捷，再也不用惦记随身携带医保卡了，动动手指出示医保电子凭证就可以，真是太省心啦！”市民李先生在家门口药店买药，看到大家基本都在使用电子医保凭证，他感慨不已。

……

这些，都是我市医保服务升级刷新老百姓医保经办体验的鲜活故事。去年以来，我市不断推动医保服务创新与互联网、大数据等信息技术深度融合，进一步健全了医保“掌办”“网办”服务体系，让“群众少跑腿，数据多跑路”。

市医保局坚持把医保信息化建设作为“基础建设”工程，有力地促进了直联、贯标、电子凭证激活使用等各项工作的强力推进，整体工作全省领先：全省率先实现“跨省通办”线上办理转移接续业务，单位参保登记、信息变更，职工增减，在职转退休等多项业务均可在网厅办理；大力推动医保电子凭证激活和使用，电子凭证激活率名列全省第一；医用耗材拼接码与国家标准码对照工作在全省率先达到100%，受到省医保局的肯定和好评；积极推进信息化标准化工作，建立“纵向到底、横向到边”的全域网格化管理。月度绩效考核多次全省名列前茅；积极推进定点医药机构与国家医保平台直连，最短时间实现直连改造完成率100%。

“智慧医保”作用下，更多的医保服务送到了百姓家门口，更多的医保事项让湖城百姓暖到了心坎里：深入落实国谈药品“双通道”机制，提高参保人员就医购药便利性；进一步强化门诊保障机制，在全市遴选12家门诊保障定点零售药店，打通医疗机构和药店信息壁垒，将参保职工在门诊保障定点零售药店购药纳入报销范围；开通门诊慢（特）病跨省异地就医直接结算。按照全省统一安排部署，自2022年7月1日起，全市患有高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植抗排异治疗5种门诊慢特病的参保人员，慢特病相关治疗费用可在已开通门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算的定点医疗机构就诊时使用社保卡或医保电子凭证直接结算；实行门诊慢特病网上申报，进一步简化程序，确实做到“信息多跑路，群众少跑腿”……

人勤春来早，奋进正当时。在这生机盎然、万象更新的时节，全市医保人将在市委市政府的坚强领导下，凝聚起更磅礴的力量，向改革要红利，向管理要效益，用心用情用力推进各项工作，让全市人民群众享受更多改革红利和发展成果。

 通讯员  王颖