近日，《衡水市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》出台，通过调整统筹基金和个人账户结构、规范个人账户使用管理等，建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担。


参保职工可报销普通门诊费用


以往，职工医保参保人员去门诊看病，只能刷医保卡使用个人账户，个人账户余额用完了只能自费，不能医保报销。从2022年1月1日起，我市职工医保普通门诊统筹政策开始实施，职工医保参保人可以享受普通门诊费用报销待遇了。


根据实施细则，确定了职工医保普通门诊费用报销待遇。一个自然年度内，参保职工发生的统筹基金支付范围内普通门诊医疗费用，起付标准为每人每年100元；最高支付限额为，在职职工800元，支付比例50%，退休职工1000元，支付比例60%。参保职工在省内其他统筹区异地就诊时，实行同级别医疗机构同比例待遇政策。跨省转诊转院后在门诊治疗、临时在外地急症治疗，发生的门(急)诊合规医疗费用，统筹基金支付比例在省内就医支付比例的基础上降低10个百分点。


规定职工医保普通门诊统筹基金支付范围


参保职工在门诊统筹定点医疗机构、定点零售药店发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准范围内的费用均为统筹基金的支付范围。但下列情况不予支付：应从工伤保险基金中支付的，应由第三人负担的，应由公共卫生负担的，在境外就医的，在享受住院或长期护理保险医疗专护、机构护理待遇期间发生的普通门诊医疗费用，以及其他有关规定不予支付的项目费用。


单位缴费部分不再划入个人账户


实施细则确定了职工医保普通门诊统筹个人账户改革办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入标准为每人每月58元；在职转退休，从次月起为其变更个人账户计入比例和办法。


据了解，以前在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分按年龄段划入个人账户。而这次改革调整统筹基金和个人账户结构后，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，保障参保人员门诊待遇。


个人账户允许家庭成员共济使用


以前，职工个人账户只能支付职工本人的医疗费用。新政策规定，个人账户允许家庭成员相互共济使用。


根据实施细则，职工个人账户使用范围包括：主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策内的自付费用；可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。需要注意的是，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。同时，个人账户资金可以结转使用和继承，职工调离我市时，个人账户结余资金可随同转移或一次性拨付给本人。


加强门诊统筹定点医疗机构管理与监督


政策规定，职工医保普通门诊统筹定点医疗机构须严格规范门诊医疗服务行为，引导参保职工合理就医，严禁开“大处方”“做套餐”式的检查，要做到看病有登记，用药有处方，收费有单据，转诊有记录。


将重点查处医疗机构冒名顶替住院、挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据，虚记多记药品、耗材、诊疗项目、医疗服务设施费用，“术中加价”、夸大病情或疗效等欺骗、诱使、强迫患者接受诊疗和消费等违法违规行为，确保基金安全高效、合理使用。严肃查处超疗程、超剂量用药，使用与基本治疗无关药物和不规范使用辅助用药等“大处方”行为。