日前，河北省医改办等四部门印发《关于2023年度紧密型县域医共体省级验收暨示范县评价工作情况的通报》，饶阳县获评A档，被命名为“2023年紧密型县域医共体建设省级示范县”，并对饶阳县人民医院医疗集团慢病管理中心的规范化服务做法给予肯定。



近年来，饶阳县依托县人民医院医疗集团着力控三高、防六病，积极探索慢病管理新模式，取得显著成效，全县65岁以上老年人、高血压患者、II型糖尿病患者管理率全部达到90%以上。


县乡协同，实现慢病患者一体化管理。饶阳县人民医院医疗集团在牵头医院设立慢病管理中心，整合多个科室资源，“一站式”解决患者慢病申请、诊疗、购药、医保结算、健康咨询、慢病管理等问题。在留楚镇中心卫生院、大尹村镇卫生院流满分院、东里满镇卫生院小堤分院成立3家慢病管理分中心，打造集县、乡、村“三位一体”的慢病管理体系，实现全县15个乡镇卫生院、197个村慢病管理全覆盖。实行同质化管理，慢病管理中心组织安排52名高年资临床医生和医技人员与乡镇卫生院109名骨干人员结对子，对全县197所村卫生室进行包保，与村医结成固定的“师徒关系”。2023年，牵头医院派出医疗团队共开展下乡坐诊700余人次、教学查房100余次、学术讲座30余次。


分级分类，实现慢病患者精细化管理。慢病管理中心针对“三高六病”，建立三级协同管理机制，县级成立“三高中心”，乡级成立“三高基地”，村级成立“三高之家”，为患者提供标准化、便捷化、一体化的优质诊疗服务。慢病管理中心为患者办理健康档案，内容包括：患者的日常病情及其生活习惯；长处方的管理；患者病情记录、检查记录；患者日常血压、血糖自测记录等。通过患者档案册，可以清晰直观地看到患者就诊及用药情况。慢病管理中心根据慢病患者综合评估结果，指导患者用药，提醒患者做好预防“六病”的检查检验；根据患者病情，结合患者生活习惯，为其制定饮食、运动目标等计划，帮助慢病患者在带病状态下更好地工作和生活。


医防融合，实现慢病患者常态化管理。依托家庭医生签约服务，实行1+1+1分工协作模式，县级医院负责培训家庭医生、远程会诊、向上转诊和疑难杂症治疗；乡镇卫生院负责重点体检项目、一般疾病诊疗；村医负责上门访视、健康指导、转诊预约和常见病初诊。组建“饶医·护家”居家护理服务团队，通过线上申请与线下服务模式，直接派人上门服务，使群众足不出户就能享受到高效、优质、便捷的护理服务。自项目开展以来，完成上门护理508次。不断拓展服务内容。自2023年3月开始，慢病管理中心与乡、村配合开展早癌筛查活动。村卫生室初筛后，将高危人群推荐到牵头医院，免费进行肺部CT检查，截至目前，已开展42次筛查活动，在近10万人口中筛查出842名异常情况，其中肺结节523人、肺气肿86人、冠脉硬化217人、纵隔占位4人、肾占位1人、肺占位7人、肝脏占位2人、乳腺占位2人。