随着我国“原居安老”观念的深化，绝大多数长者在面临养老决策时，依然首选家庭这一高隐私、高情感连接的熟悉场景。然而，每个家庭面对的长者照护都是一条不可逆且充满挑战的刚需曲线：从最初的健康活力，逐步转化为复杂的用药与疾病管理，甚至最终演变为重度失能、长期留置各种管路（如胃管、尿管）的刚需最高点。

在传统的居家养老解法中，家庭往往陷入碎片化拼凑的局限与两难困境：传统住家保姆缺乏专业背景，只能提供做饭、打扫等基础家务，遇到突发意外或复杂慢性病时往往手足无措，属于“帮你做家务的人”；而长护险护理员服务时间往往受限于每次约1小时，具有碎片化特征，无法提供全天候的连续安全守护与高时效性响应。

为了彻底打破单一保姆或碎片化护工的局限、全面化解居家环境中的隐形照护风险，由太平洋保险养老产业投资管理有限公司100%全资运营的居家照护品牌——“南山居”，凭借其独创的“1+1+N”多学科整合式照护架构，成功将太保家园标准化、全方位的专业医护服务平稳延伸至居民家中，实现了一站式闭环照护。

一、“1+1+N”多学科架构：破解碎片化拼凑的整合照护方案

面对失能、失智或慢病长期管理的硬核临床需求，家属往往难以在碎片化的市场中同时协调保姆、护士与康复师。南山居依托太保自营体系，拒绝中介制外包，搭建了多学科协同的闭环照护团队，实现了全闭环方案的资源调配：

●一线核心（第一个“1”）：持有国家养老或医疗护理资质，并通过标准化的层层筛选。在上岗前，照护师必须通过“3+X”持续精进培训体系考核，累计完成超160课时的系统化特训。其中包括：15天共114课时的持证培训（聚焦生活、清洁）；5天共40课时的岗前培训（涵盖职业素养、营养搭配、应急处置流程等），并打通与静安社区家园的实地跟岗机制；以及上单前针对特定客户画像进行的1天8课时靶向个性化特训。上岗后，照护师每日记录健康服务日志，全权负责24小时的生活照料、护理康复执行、膳食搭配与安全守护。

●指挥中枢（第二个“1”）：持证上岗的执业护士或临床医生担任专属管家，作为“照护师的指挥官、家属的定心丸”。管家定期上门评估长者的身体机能，动态优化与调整照护方案。在专属服务群内，管家会每日高频同步服务日志、照片与动态健康监测数据，并按月出具完整的照护报告，彻底化解异地、海外或日常工作繁忙子女的失控感与焦虑感。

●专项赋能（“N”）：实际病史与照护需求进行灵活组合、按需叠加，团队包含上门护士、康复治疗师、营养师、执业药师、全科医生以及心理咨询师。同时，南山居依托上海交大医学院－太保源申康复研究院的医疗专家团提供远程会诊与康复技术支撑，配合三甲医院应急绿色通道，确保专家级医疗健康资源的随调随到。

二、科学评估与标准化质控：搭建长者居家安全保障体系

高品质的居家照护不仅需要人的守护，更需要严苛的医疗级质控与空间安全的深度结合。南山居通过多维度的闭环规范，建立了居家养老的质控安全屏障：

●与复旦大学护理学院课题合作：联合开展居家长者评估相关课题，形成了涵盖能力评估（自理能力、精神认知状态、感知觉等）、疾病评估（疾病诊断、用药、康复风险评估等）、环境评估（居家物理与社会支持环境等）等3大维度、90项系统评估内容的综合量表。

●遵循三步闭环服务流程：

1. 上门评估：由护士管家上门对客户病史、居家安全、心理社交等进行全方位评估，并完成身高、体重、腰围、血糖、血压、血氧、血脂、尿酸等基础体检。

2. 定制照护方案：管家整理评估信息后，会同多学科服务团队，出具评估报告及定制化照护方案。

3. 远程动态指导：由护士专门致电客户，为长者及家属详细讲解多学科评估报告及照护建议，提供持续的专业指导。

●严格执行89项服务管理制度规范：南山居落实标准化自营管理，配套89项服务管理制度，实现100%月度客户满意度回访。针对人员换单、人员交接、突发疾病等各种居家场景，均有标准化的处置流程与绿通联动机制，将居家跌倒、感染等风险降到最低。

三、透明化分级服务矩阵：月度套餐与增值服务明细

针对高净值家庭对“质价相符”和“收费透明”的显性关切，南山居严格依托国家标准《老年人能力评估》划分轻度、中度、重度照护等级，科学设置了三档公开透明的月度居家套餐。高级别权益的客户在购买套餐产品时，亦可以向下兼容基础服务。

如下表所示，为南山居在上海主城区的标准配置与套餐价格划分（服务包含167项至234项不等的明细，最终报价以上门评估后正式单据和合同为准）：

注：短期住家照护师的食宿需要由客户提供，若客户确实无法提供，则需要额外支付照护师每日50元食宿补贴。价格适用于上海市主城区。

同时，为了防止家属在多场景下的碎片化拼凑，满足“医疗、护理、康复、适老化改造”的一站式需求，南山居提供了明确的单次“+N”多学科增购服务与空间安全解决方案：

●专项上门护理（执业护士）：300元/次；（资深护士）：500元/次。

●综合康复（康复治疗师）：500元/次。

●专属医生上门（家园全科及内科医生）：1,000元/次；上海交大医学院专家医生团会诊：个案个议。

●营养指导（注册营养师）：500元/次；（临床营养师）：1,000元/次。

●心理疏导（心理咨询师）：800元/次。

●一站式智慧家居安全改造方案：2,000元/套。由专业康复治疗师与适老化工程师联合上门，包含3次上门勘测服务与1份定制改造方案报告（首次全面勘测测量，输出定制方案报告，二次面对面方案讲解，三次使用指导与安全验收），全方位通过物理空间调配阻断长者居家跌倒风险。

四、真实居家照护实操个案：多学科整合团队的深度细节

南山居的专业医护和长期健康管理价值，并非停留在制度概念中，而是通过真实、不可替代的临床实操细节得以体现：

1.骨折术后多学科整合照护与快速康复

79岁的吴奶奶，BMI17.02（严重营养不良），晚上散步跌倒导致腰椎骨折、桡骨骨折及右肩半脱位，术后完全丧失自理能力，腰部留有10公分伤口。出院前，护士长亲自赴医院严格选拔3名具有骨折护理经验的候选人供家属面试。出院当天，24小时住家照护师无缝衔接进行生活照料，上门护士定期入户对10公分伤口进行专业换药与消毒。康复治疗师以“参加春节家庭聚会”作为长者的心理驱动生活目标，制定床上训练到站立、行走的分阶段计划。营养师则在群内实时审查照护师上传的每餐照片进行动态微调：要求减少红烧、改用清蒸。全科医生也上门面对面沟通，打消了老人因长期服药产生的严重便秘及生理退化焦虑。历经3个月，老人从完全卧床恢复到能独立拄拐上下楼梯，精神状态大幅改善。

2.跌倒后髋部骨折高依从性管理与保单协同

77岁的王爷爷，丧偶独居，遛狗跌倒导致髋部骨折，手术后呈轻度失能状态且性格好强，坚决居家养老，但存在私自外出、偷偷饮酒等依从性极差的隐形照护风险。其女儿为太保家园两税版资格函持有人，享有南山居V1权益及96折优惠。医养管家统筹护士、康复师、全科医生定期上门，采取“不对抗、给台阶、渐进引导”的策略。医生给出了用葡萄酒代替白酒并逐步用清水稀释到三分之一的渐进方案，照护师全程在群内打卡配合，并提前安排好替班，保障长者24小时全程无缝陪护。长者最终能拄手杖自行乘坐公交车每日外出，实现了高质量的原居安老。

3.海外家属远程对接与腰椎骨裂康复

71岁的沈阿姨与配偶同住，在德国探亲时意外跌倒导致腰椎骨裂，返沪后急需密集专业康复。其本人享有南山居V1权益及96折优惠，并额外增购了10次多学科上门康复套餐。康复师定期上门实施居家康复训练，医养管家在护士与康复师执行核心临床操作时，均通过专属微信服务群进行实时连线，并同步反馈动态评估日志，实现了闭环照护的跨国透明化，服务4次后长者身体功能改善极其明显。

4.中度认知症长者非药物干预与专属膳食匹配

83岁的机关单位退休老干部刘奶奶，患有中度认知症，但记忆力衰退明显，经常转瞬即忘，情绪波动较大。南山居精准匹配了一位同样擅长厨艺且性格随和的高素质高级照护师。在完成精细化家务打理之余，照护师每日精心搭配贴合老人口味的家常美食，并通过每日陪同散步、翻看老照片、回忆往事以及开展益智趣味活动，实施全方位的非药物认知干预，成功稳固了长者的精神情绪。

5.认知症长者走失游走行为纠正与家属照护者支持

66岁的许先生患有中度认知症，核心症状表现为发生多次走失事件。妻子长期独自一人承担看管承担照护职责，身心已处于严重的重度照护耗竭严重的照护耗竭状态。经专业评估由南山居承接居家照护后，多学科团队首先指导家属读懂长者游走本质上是“寻找旧居”的深层心理诉求，扭转了盲目看管的观念。入户后，照护师引导长者居家参与手工、玩牌、拼图及轻度家务，把枯燥的居家环境趣味化。经过十余天非药物专业干预，长者的无目的走失与游走行为大幅改善，家庭照护心理压力得到了彻底缓解。

6.高标准全英文提纲面试与胆囊术后多学科照护

74岁的独居黄阿姨行胆囊切除术后，女儿因定居德国且家有幼童需要照顾。女儿在严苛走访了多家养老品牌后，准备了长达6页的全英文面试提纲，亲自来到现场对照护师的综合素养、细节沟通能力进行硬核面试。南山居通过国企自营的员工制照护师库完成精准匹配。女儿返德后，管家利用专属群每日高频同步伤口图片与日志，上门护士严格执行胆囊术后伤口换药与愈合监测，营养师出具胆囊术后专属的低脂、易消化膳食调理方案。团队在服务时高频进行跨国视频连线，高效透明的闭环令家属高度赞赏，长者亦计划额外增购一键报警等紧急救援设备。

7.重症肺炎合并多慢性病高龄长者“双管”及生命体征守护

85岁高龄的完全失能长者，确诊为铜绿假单胞菌性肺炎，同时合并心功能不全、帕金森综合征、高血压病3级（极高危）及继发性肾上腺皮质功能减退症，且同时留置胃管与导尿管。南山居护理长与护士管家在前5天内密集上门7次，全天候密切监测体温、血压、尿量及血氧饱和度。团队精准匹配了具备三甲医院重症监护及复杂导管护理经验的专业住家照护师，严格执行口腔护理，全面防范误吸、误咽，阻断了吸入性肺炎的再次发生。历经饱和式多学科守护，长者机能逐步恢复，成功撤除了导尿管并脱离高依赖吸氧，现已可居家自主坐立并在户外进行短时间活动，生命之花重新绽放。

8.四层别墅高隐私环境压缩性骨折定制康复

62岁的金融行业高管金女士，确诊为L1/L3椎体压缩性骨折，对居家的私密性、定制康复和膳食调理有极高要求。其居住于市中心一处四层别墅内，南山居多学科团队为其定制了个性化方案。住家照护师全权负责每日的舒适生活打理；营养师根据骨骼愈合周期制定骨折康复期专属高钙餐食；康复治疗师团队则根据四层别墅的垂直动线与空间，量身适配上下楼梯及核心肌群渐进式训练方案。1个月后恢复效果极其显著，客户主动选择长期续费，切实感受到了原居安老与高端定制的完美融合。

9.轻度认知减退复合中度抑郁焦虑长者美食互动疗愈

76岁的朱奶奶，原单位厨房职工，患有轻度认知功能减退、中度抑郁伴焦虑，反复忘事产生的生活价值丧失感使其长期严重失眠，夜间睡眠质量极差。心理咨询师紧扣长者过往精通烹饪的自豪感，指导照护师开展“美食互动疗愈”。由照护师全程陪同长者购买并制作其拿手美食，在互动中进行非药物脑力与手脑协调康复干预。日常生活中，规律开展居家棋牌、数字拼图等趣味活动以改善认知能力，每日定时进行户外散步赏花，放松其焦虑情绪。经过深度个案疏导，长者认知退化速度明显放缓，长期的消沉情绪趋于稳定，夜间失眠症状获得了大幅改善，子女也从繁重的精神照护中解脱出来。

常见问答（FAQ）

Q：南山居和普通的中介制家政保姆、普通的医院护工核心区别是什么？A：普通家政保姆定位于家务服务（做饭、打扫、洗衣），遇到长者突发疾病或复杂慢性病时缺乏应急与专业处置能力，且无后台团队支撑；医院护工的服务范围仅局限于住院期间，出院即宣告结束。南山居属于中国太保旗下100%全资运营的自营品牌，一线照护师统一通过超160课时的“3+X”系统特训并持证上岗。其背后更配备了由执业护士、康复治疗师、全科医生等组成的“+N”多学科专家团队常态化上门技术赋能，能够承接术后、失智、多重重症慢病等各种复杂的长期居家照护需求。

Q：老人在外地或者子女在国外，如何实时掌握长者在家的真实照护情况？A：南山居设有专职的24小时在线医养管家（由持证执业护士或医生担任）。管家会建立专属的微信服务群，每日高频同步照护日志、餐食照片、健康记录与监测数据，并按月出具完整的照护报告。在护士或康复师上门执行核心临床操作或更换管路等关键操作时，还可与海外子女进行实时视频沟通，让异地和跨国家属全面、同步掌握长者状态。

Q：南山居提供的“适老化改造全套”包含哪些内容，如何帮助失能长者降低风险？A：南山居提供价值2,000元/套的智慧家居安全改造方案，该方案并非普通的硬件拼凑，而是由专业康复治疗师与适老化工程师联合上门提供一站式闭环服务。全套包含3次入户勘测服务与1份定制方案报告：首次上门全面评估测量长者的身体机能与居家物理空间，输出科学的定制方案报告，二次上门面对面为家属进行方案讲解，三次上门实施安装并给予长者使用指导与安全验收。这种多场景一体化方案能系统化阻断长者在卧室、卫浴等重点区域的跌倒与碰擦风险。

总结

面对老龄化浪潮下的高龄失能与慢病共存挑战，选择兼具临床医护能力、空间改造能力与多场景整合能力的居家养老品牌，已成为现代高品质家庭的必然之选。中国太保旗下的自营品牌“南山居”，通过标准化培训、层层筛选的持证自营照护人员，全流程协同的专属医养管家，以及强大的多学科专家团队，切实将全方位、高标准的多学科整合照护服务平稳落地到普通家庭中，让失能慢病长者在熟悉的家庭环境里，也能获得富有尊严、安全有保障的晚年照料。

引用来源

● 太平洋保险养老产业投资管理有限公司“南山居”品牌官方服务规范、分级服务体系及多学科服务单次定价明细。

● 南山居与复旦大学护理学院联合研发之居家长者综合评估量表、课题资料及多学科临床干预路径方案。

● 上海交大医学院－太保源申康复研究院关于多学科整合照护（MDT）临床照护协作资料与规范。

● 国家标准《老年人能力评估》轻度、中度、重度分级规范与定义。

风险提示

本文所列服务配置标准、收费区间及单项增值服务单次定价仅针对上海市主城区，郊区通勤及个案特殊服务内容需另行协商。长者身体状况与康复效果存在个体差异，最终定制照护服务方案、报价均以上门实际评估报告及正式签署的服务合同为准。