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浅析当前桃城区城镇居民医保慢病管理存在的问题和解决措施
时间:2020-07-28 09:40  来源:衡水新闻网—衡水晚报
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浅析当前桃城区城镇居民医保慢病管理存在的问题和解决措施

 

贾春茹

基本医疗保险门诊慢性病待遇政策是基本医疗体系的一个重要分支。随着经济社会发展、生活方式的改变,以及不断加快、加重的老龄化,我国产生了一个庞大的慢性病群体,部分疾病也正逐步从罕见病向常见的慢性病转变。因此,各地医保部门普遍建立了相应的城镇居民门诊大病和慢病保障机制,将门诊慢病待遇纳入统筹基金支付范围,缓解参保人的个人负担。

基本医疗保险管理角度的慢性病与医学上的慢性病存在很大的不同。从医保角度看,门诊慢性病是需长期治疗、有持续医疗保障需求的一类疾病。一般情况下,这类疾病病情进展相对缓慢,病程长甚至相伴终生,大多数情况下,以门诊保障为主。具体病种种类由各地医保行政部门确定。

目前,桃城区的城镇居民医保慢病设有重大疾病和普通慢病两大类共29种,这些门诊慢性病采取按病种管理、需要事先的病种鉴定进行准入、定点医疗机构就医、以及限额支付为主的管理方式。保障范围则为单建专门目录(药品目录)的形式。结算方法为按病种和项目付费的方式。重大疾病和普通慢病的报销政策,支付限额也不同。

(一)取得的成绩

目前,桃城区的城镇居民门诊慢性病制度,有效地缓解了慢性病患者的疾病费用负担问题,提高了慢性病医药服务的可及性,改善了民众健康。同时,门诊慢性病政策从政策导向上积极引导患者到基层就医、定点就医、门诊就医,减少了住院治疗慢性病的情况,提高了有限医疗保障资源的利用效率,部分管理较好的地区也实现了对慢性病患者的有效管理。

(二)存在的问题

尽管桃城区城镇居民门诊慢性病保障机制取得了较好效果,但也存在一些不足。

第一,按病种保障,范围有限,难以穷尽。一方面,对于虽非特定病种,但花费高额费用的人群并不公平,导致这类患者多采用门诊转住院方法,浪费了宝贵的医保资源。另一方面,随着病种数量的增加,享受慢病待遇的人数越来越多,管理难度也日益增大。同时,病种更新和替换困难,容易引发群体矛盾。

第二,准入机制不健全、退出机制未建立,调整病种缺乏长效管理机制及明确的办法和标准,应纳入多少病种,应纳入哪些病种以及退出原因、退出方式难以明确。在实践中,只是按照信访渠道、群众和专家呼声等方式,结合经济承载能力来调整病种范围,只进不出的现象一直存在。

第三,按病种管理如何精准化管理有待探索。虽然为慢性病建立了专门的药品目录,但药品目录的确定规则尚存在不足。

(三)解决的措施

第一,笔者认为,统筹基金支付门诊待遇的第一考量应是高额费用,而不是病种。为了解决当前按病种管理的诸多问题和矛盾,应按费用高低设定门诊慢性病待遇,在按费用管理的门诊慢病待遇下,仍需按病种的管理方式,两种方式相结合,更能体现出医保政策的人性化。

第二,建立有效的准入和退出管理机制以及明确的办法和标准。只有具备了完善的相关机制,才能获得多方的互动。

第三,不同地区间的城镇居民门诊慢性病差异较大,既不利于地区间的待遇公平,也为实现门诊待遇的顺畅异地就医造成了障碍,建议国家逐步统一城镇居民门诊慢性病相关待遇设置。

(作者单位:桃城区医保局)

(责任编辑:丹微)


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